Bioética y final de la vida

Bioética y  final de la  vida

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El trasplante de órganos

Trasplante significa mover o cambiar algo de lugar, en el caso de órganos para obtener uno es necesario la donación de éstos que sucede en un contexto con elevados estándares de justicia social y distributiva: la asistencia sanitaria es generalmente universal, la situación de enfermedad o desempleo es compensada económicamente, las facilidades para el tratamiento con diálisis son amplias y las posibilidades de obtención de órganos e intercambio de estos órganos obtenidos en donantes fallecidos son elevadas. El diagnóstico de muerte se debe valorar desde un punto de vista científico.

¿Cuándo se considera muerte?

Se considera fallecida toda persona que presente un cese irreversible de las funciones circulatorias o respiratorias, o un cese irreversible de las funciones del cerebro completo incluyendo el tronco del encéfalo. La ausencia de latido cardiaco está asociada al concepto tradicional de muerte, y en el pasado, antes de la publicación de la Ley Española de 1979, era el criterio válido y único para proceder a la extracción de riñones. La introducción de la muerte cerebral como sinónimo de la muerte del individuo y equivalente a todos los efectos científicos, legales y éticos a la muerte cardiaca tradicional, constituyó el factor fundamental para poder incrementar tanto el número de donantes como el de órganos extraídos y de tipos de trasplantes realizados. Sin embargo, asegurar el final de la vida por muerte encefálica, tras aplicar las actuaciones determinadas en los protocolos, exige siempre la realización de una exploración neurológica que deber ser “sistemática, completa y extremadamente rigurosa”. Desde el punto de vista exclusivamente ético se plantea en ocasiones si es correcto mantener o iniciar la ventilación mecánica y aplicar medidas de soporte circulatorio a una persona con lesiones cerebrales irreversibles, pero que todavía no cumple los criterios de muerte cerebral, con la finalidad exclusiva de que vaya a ser donante de órganos.

Dilemas éticos por las características del órgano donado para trasplante

La denominación que se aplica a determinados órganos de donantes aceptados con criterios expandidos es la de órganos procedentes de donantes con riesgo no estándar.

– Órganos de donantes con virus o anticuerpos positivos para hepatitis B, hepatitis C y VIH.

 – Órganos de donantes con procesos infecciosos.

 – Órganos con anomalías morfológicas.

 – Órganos de donantes de edad avanzada.

 – Órganos de donantes con patología asociada (hipertensión, diabetes, insuficiencia aguda, toxicidad por drogas o fármacos, etc.).

– Órganos de donantes con cierto tipo de tumores.

Cada donante y cada órgano pueden presentar circunstancias especiales, a veces conocidas sin dificultad, otras veces tras pruebas diagnósticas y en ocasiones imposibles de verificar, que hagan que la calidad de estos órganos o tejidos no sea la mejor de las posibles.

En estas condiciones no ser fácil asegurar que el órgano trasplantado alcanzará una determinada función y supervivencia. El facultativo responsable del trasplante debería ser capaz de explicar al potencial receptor todas estas peculiaridades para que, una vez bien informado, pueda ejercer el derecho de autonomía y aceptar o rechazar el trasplante. el riesgo en términos estadísticos que suponga el tratamiento con trasplantes debe ser menor que el riesgo de fallecer en caso de continuar en lista de espera para trasplante.

Trasplantar riñones de donantes jóvenes a receptores de más de 60 años, que por biología van a tener unas expectativas vitales reducidas, sería perder años de potencial funcionamiento renal, ya que esos riñones en receptores de menor edad pueden mantenerse funcionantes muchos años más. Éticamente también está justificada la utilización de órganos de donantes expandidos por edad, ya que la principal causa de muerte entre quienes esperan un trasplante es el retraso en recibir un órgano.

Por ello, ente órganos no convencionales hay que hacer una valoración del riesgo-beneficio. Donantes con tumores son criterios absolutamente excluyentes. Sin embargo, algunos tumores del sistema nervioso central con mínima o nula capacidad de metastatizar pueden seguir siendo considerados como órganos útiles.

Dilemas éticos por la asignación de órganos entre la lista de espera

Dado que la lista de espera para trasplante renal es la más numerosa y donde se observan grandes variaciones en los tiempos de acceso al trasplante, coincidiendo con idéntica necesidad receptores que solo llevan algunos meses en diálisis y otros que han tenido que esperar 10 años o más, hay que actuar con más cuidado para evitar polémicas que puedan resultar negativas en los índices de donación.

Los criterios de distribución de riñones tienen que ser totalmente objetivos, exclusivamente médicos y que busquen el máximo beneficio del receptor, de carácter público, aceptados con el mayor consenso posible y basados en normas de actuación que tengan entre sus objetivos el elegir al mejor receptor de entre todos los posibles. Estos criterios tienen que ser verificables, esto es, cuando un facultativo elige a un posible receptor y deja a otros sin trasplante, tiene que ser capaz de clarificar la selección y justificar los motivos de aquella elección, y siempre dos observadores independientes deberían elegir al mismo receptor si aplicaran idénticos razonamientos. Y finalmente, los criterios aplicados en la distribución de los riñones tienen que ser revisables para que puedan ser actualizados de acuerdo con los progresos y avances médicos.

Aceptables:

 – Urgencia.

– En función del beneficio terapéutico.

– Características médicas del receptor.

– Antigüedad.

Inaceptables:

– Utilidad social.

 – Decisiones colectivas.

 – Lotería.

 – Contribución del paciente a su problema     médico.

– Inclusión en más de una lista de espera.

Aunque el azar sería un criterio neutro en la distribución, entre una gran lista de espera, de un recurso escaso como los riñones, es a todas luces injusto por irreflexivo, al no estimar ningún criterio médico y disminuir probablemente las posibilidades de supervivencia con injertos distribuidos aleatoriamente. La sociedad española tampoco parece dispuesta a aceptar la exclusión de un enfermo porque las administraciones sanitarias le estigmaticen como culpable por haber contribuido a su problema médico (tabaquismo, alcoholismo, nefropatía por analgésicos, etc.).

Los profesionales sanitarios no debemos hacer ningún tipo de distingo o discriminación por el origen de las enfermedades de los pacientes. Cada caso es una necesidad y merece toda la atención sanitaria y social, y no se debe aceptar la exclusión de tratamientos con trasplantes de ciertas patologías y pacientes. No obstante, es preciso concretar las exclusiones a la aceptación para trasplante, siempre basadas en razonamientos objetivos y científicamente probados.

Se debe considerar inaceptable cualquier distribución de órganos que tenga en cuenta anteriores consumos de recursos. A diferencia de las compañías sanitarias privadas, donde muchas prestaciones tienen límite en días de estancia, intervenciones quirúrgicas o gasto económico, los trasplantes de órganos no pueden en ningún caso discriminar a aquellos receptores que puedan haber desarrollado complicaciones o enfermedades para las que haya habido que hacer frente con tratamientos caros, complejos o prolongados. Finalmente, se debe extremar la vigilancia para evitar ventajas por parte de algún paciente que pretenda acceder antes al trasplante mediante la estrategia de incluirse en más de una lista de espera.

Partiendo de un número pequeño y siempre escaso de órganos para trasplante, es lógico que se deban distribuir entre aquellos receptores que por sus características de enfermedad de base, edad y condiciones de compatibilidad HLA y anticuerpos HLA vayan a presentar una mayor supervivencia con menor posibilidad de rechazo agudo o crónico. Este concepto ha sido defendido por prestigiosos profesionales con la ayuda de grandes estudios multicéntricos que han mostrado siempre mejores supervivencias de injertos renales con relación a menores incompatibilidades HLA. Criterios basados exclusivamente en maximizar la supervivencia del injerto debería aplicarse además con ciertos matices, porque de lo contrario difícilmente le llegaría un trasplante a un receptor de 65 años que, simplemente por ley de vida, tendría menos posibilidades de supervivencia a 10 años que un receptor de 45 años; o a un receptor de un segundo trasplante renal, que habitualmente tiene menor supervivencia que un receptor de primer injerto.

Ejemplo: Un donante de 18 años fallecido de traumatismo craneoencefálico (TCE) a un receptor de 72 años solo porque coincidan sus seis antígenos de HLA. Por muchas razones, este trasplante no lograría una supervivencia del receptor del trasplante muy prolongada, que estaría limitada por otras enfermedades asociadas o simplemente por su edad. Por ello, en el presente se prefiere una primera asignación de acuerdo con donantes jóvenes para receptores jóvenes y donantes mayores para receptores mayores, lo que se denomina age maching u old for old. En cuanto a las características médicas del receptor, introduciríamos la valoración del nivel de anticuerpos anti-HLA desarrollados por anteriores trasplantes, transfusiones o embarazos. La “ventaja” que se les proporciona a estos pacientes solo sirve para equilibrar, en cierta medida, sus posibilidades de trasplante al poder analizarse un mayor número de órganos y primar el resultado de una prueba cruzada negativa. También pueden considerarse en la selección compatibilidades respecto al sexo, el tamaño del órgano y las edades del donante y del receptor.

Y finalmente la antigüedad. La mayoría de la sociedad entiende que el orden de llegada tiene que ser considerado y valorado en la distribución de cualquier bien escaso. Todos estos criterios comparten éxito, aprovechamiento de recursos y justicia distributiva, ya que de acuerdo con los principios generales de bioética del Informe Belmont el criterio de justicia es fundamental. Consiste en dar a cada cual según su derecho o imparcialidad en la distribución de un recurso o un tratamiento.

La relación entre los tres principios básicos de la bioética es sorprendentemente fuerte, siendo posible establecer una correspondencia directa entre ellos: el paciente se rige por la autonomía, el médico y la familia por la beneficencia, y las terceras partes por la justicia. La autonomía y la beneficencia tienen que ver con el bien individual, mientras que la justicia mira por el bien común o bien de todos, que es siempre un bien superior al bien de un individuo concreto.

Autor del resumen: Arturo Saldivar (Médico en formación de la UA de Bioética)